各市（區）醫療保障局、人力資源和社會保障局、衛生健康委：
為貫徹落實國家醫療保障局、人力資源和社會保障部《關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（醫保發〔2019〕46號）、《關于將2019年談判藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（醫保發〔2019〕65號）、《關于調整規范<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>部分藥品名稱等的通知》（醫保發〔2019〕64號）和國家醫療保障局、國家衛生健康委《關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》（醫保發〔2019〕73號）有關要求，現就做好《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》執行落實工作通知如下：
一、統一執行時間
2020年1月1日起，統一執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》，參保人員使用目錄內西藥、中成藥、中藥飲片和國家談判藥品所發生的費用，由基本醫療保險、工傷保險和生育保險按規定支付。
二、做好目錄銜接
對我省現行職工和城鄉居民醫保藥品目錄中與2019版國家醫保目錄規定不一致的藥品，按國家規定設置過渡期，過渡期內按我省現行規定執行。國家目錄中剔除的藥品，不再納入我省基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍。
三、強化目錄管理
各地要嚴格執行中、省藥品目錄管理有關規定，不得擅自擴大藥品使用范圍，不得將藥品目錄內藥品調出目錄，也不得調整限定支付范圍。對常規藥品中的乙類藥品各地自行確定個人先行自付比例。對談判準入藥品及續約成功談判藥品，統一按乙類藥品管理，同時，做好與現行國家談判藥品管理政策的銜接，保證政策的統一性和延續性。工傷保險和生育保險支付目錄內藥品費用時，不區分甲、乙類，按工傷保險和生育保險規定支付。
四、明確支付標準
1.有通過一致性評價仿制藥的目錄新準入藥品以及有仿制藥的協議到期談判藥品，省醫療保障部門原則上將按照通過一致性評價的仿制藥價格水平對原研藥和通過一致性評價仿制藥制定統一的醫保支付標準。
2.協議期內的國家談判藥品執行全國統一的醫保支付標準，支付標準包括基金和參保人員共同支付的全部費用。對協議期內，有通用名藥物（仿制藥）上市的國家談判藥品，省醫療保障部門將根據仿制藥價格水平調整該藥品支付標準，也可通過將該通用名納入集中采購范圍的方式確定支付標準。
五、完善配套措施
1.各地要加快建立醫保協議醫師制度，加強對醫師開具處方資格的核定管理，參照國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》要求，由具有相應資質的醫師開具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可支付。
2.各地要加強對藥品目錄內藥品報銷的審核管理，尤其是對規定有限定支付范圍的藥品，要制定審核支付細則，加強臨床依據的審查。指導定點醫療機構合理使用目錄內藥品，將定點醫藥機構執行使用藥品目錄情況納入定點服務協議管理和考核范圍。
3.各地要高度重視，認真研究，采取有效措施做好托伐普坦、拉帕替尼、重組人干擾素β-1b和氟維司群4種未續約藥品的替代工作，合理保障群眾用藥連續性。我省2019年12月31日前已開始使用上述藥品進行治療的醫保患者，醫保基金可繼續支付至2020年6月30日。要指導定點醫療機構適時替換治療藥品，做好醫保藥品目錄政策宣傳解讀和患者解釋說明工作。
六、加強供應保障
各地要根據臨床合理用藥需求，指導定點醫療機構及時采購醫保目錄內藥品。為確保國家談判藥品（含仿制藥，下同）供應保障，省醫療保障局將會同有關部門按照規定時限將國家談判藥品在省級藥品集中采購平臺直接掛網。及時組織醫療機構和藥品生產企業簽訂協議，醫療機構根據協議規范采購。各級醫保部門、衛生健康部門要根據職責對談判藥品的配備使用等方面提出具體要求，指導各定點醫療機構根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備國家談判藥品，各定點醫療機構不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比為由影響談判藥配備使用，要根據目錄調入、調出情況，及時召開專門的藥事管理會議，對本醫療機構用藥目錄進行調整和優化。逐步建立醫保藥品目錄調整與定點醫療機構藥品配備聯動長效機制。
七、確保臨床使用
各級醫療保障部門要提升精細化管理能力和水平，在確定定點醫療機構年度總額控制指標時，綜合考慮新版藥品目錄增減、結構調整以及定點醫療機構特點和醫療機構實際用藥變化情況對其年度醫保總額作合理調整。對定點醫療機構臨床使用國家談判藥品的不占醫院總額預算額度和定額標準。優化談判藥品醫保支付方式，在確保基金安全和藥品合理使用的情況下，積極探索符合本地實際的支付方式。對適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，可根據基金收支情況，通過納入門診特殊病種保障、探索單病種付費等方式，減輕患者負擔。
各級衛生健康部門要加強對醫療機構的管理和指導，完善談判藥品用藥指南和規范，規范診療行為，促進合理用藥，對國家談判藥品實行單獨核算，不納入醫療機構藥占比考核。
八、認真組織落實
包括談判藥品在內的新版目錄落地工作關系參保患者切身利益，中央領導同志高度重視、社會各界廣泛關注，各地醫保部門要根據省局下發的醫保藥品信息數據庫盡快更新完善醫療保險管理信息系統，做好更新后的數據庫在信息系統中的使用，指導督促轄區內定點醫藥機構做好醫保結算信息系統更新維護和匹配對照審核工作。對申請價格保密的談判藥品，協議期內各級醫療保障、人力資源社會保障部門不得在公開發文、新聞宣傳等公開途徑中公布支付標準。各級醫療保障、人力資源社會保障、衛生健康部門要提高政治站位，統一思想、加強組織領導、科學精細管理、密切跟蹤進展，共同做好包括談判藥在內的新版目錄落地執行工作。執行中如遇重大問題，及時向省醫療保障局報告。
陜西省醫療保障局
陜西省人力資源和社會保障廳
陜西省衛生健康委員會
2019年12月27日
