國家醫保局 國家衛生健康委關于開展
醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知
醫保函〔2020〕9號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、衛生健康委：
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，建立和強化醫保基金監管長效機制，堅決查處醫保領域違法違規行為，長抓不懈縱深推進基金監管工作，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療機構管理條例》等有關法律法規，國家醫保局、國家衛生健康委決定2020年在全國開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理。現將有關事項通知如下：
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神以及十九屆中央紀委四次全會精神，認真落實習近平總書記關于醫療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》部署，加強政策引導和部門聯合執法，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，規范定點醫療機構診療服務和收費行為，提高醫療機構精細化管理水平，確保醫保基金安全、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
（二）工作目標
通過定點醫療機構自查整改，醫保和衛生健康部門抽查復查、飛行檢查等措施，強化醫保基金監管工作合力，督促定點醫療機構健全內部醫保管理制度，提升醫保管理水平和風險防控能力，切實維護醫保基金安全。
（三）基本原則
1.全面覆蓋。一是覆蓋全國所有醫保定點醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務行為和醫療費用。
2.突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點、分門別類“對癥治理”。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
3.分類處理。對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。
二、治理內容
（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。
（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。
（三）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。
（四）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。
（五）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保網絡結算等。
三、時間安排
（一）制定工作方案。各地根據當地新冠肺炎疫情防控工作情況，分階段分批次開展專項治理工作。原則上6月底前，各省級醫保部門聯合衛生健康部門結合本地區醫保領域違法違規突出問題及基金監管薄弱環節，在充分研究論證的基礎上，制定專項治理工作方案，并報國家醫保局和國家衛生健康委備案；督促指導本地區內各統籌區醫保部門和衛生健康部門制定專項治理工作具體方案。疫情防控工作任務重的省份，可向國家醫保局申請延后開展專項治理工作的啟動時間，適時開展自查自糾、抽查復查、飛行檢查等后續工作。
（二）開展自查自糾。10月底前，各統籌區醫保部門和衛生健康部門組織統籌區內定點醫療機構全面開展自查整改工作。各定點醫療機構要對照治理內容逐項自查整改，于自查整改結束前將違法違規所得足額退回，并深入剖析違法違規問題根源，明確整改措施、完成時限和責任人，將自查整改情況書面報告當地醫保部門和衛生健康部門。
（三）開展抽查復查。各統籌地區醫保部門聯合衛生健康部門根據統籌區內定點醫療機構自查整改情況及疫情影響，合理安排時間，開展抽查復查，原則上實現對統籌區內所有定點醫療機構全覆蓋。各省級醫保部門和衛生健康部門要加強統籌協調和督促檢查，適時對本地區定點醫療機構自查整改情況開展抽查。各省級醫保部門于11月底前將專項治理工作總結報國家醫保局和國家健康衛生委。
（四）開展飛行檢查。國家醫保局和國家衛生健康委將適時組織開展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各地醫保部門和衛生健康部門要積極配合國家飛行檢查，按要求提供有關資料。各省級醫保部門和衛生健康部門要按照有關文件要求，認真復核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規做好后續處理工作。
四、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實。醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。各級醫保部門和衛生健康部門要切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領導，明確時間表和路線圖，確保按時保質完成專項治理工作任務，全面提升醫保基金管理水平，充分發揮醫保基金最大保障績效。
（二）舉一反三，全面排查整改。各級醫保部門和衛生健康部門要堅持問題導向，針對醫療機構自查發現問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要制定規范使用醫保基金的行為標準，對于違法違規行為，依法依規分類處置；要結合基金監管新形勢、新任務和新要求，及時調整工作思路，創新工作舉措，加強風險防控，切實將醫保基金監管工作抓細抓實抓出成效。
（三）建章立制，加強內部管理。定點醫療機構要強化行業自律，總結提煉好的做法，形成機構內部加強醫保管理的長效機制。要健全院內醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，實行醫保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫保基金監管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月，開展多種形式的宣傳教育。
（四）加強協同，形成監管合力。各級醫保部門、衛生健康部門要加強溝通協調，共同督促指導定點醫療機構加強自查整改；發現涉及其他領域的違法違規問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監管等相關部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力。對于違法違規行為性質惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關問題線索移交同級紀檢監察機關，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。
國家醫保局
國家衛生健康委
2020年6月2日
